Guía Práctico-Clínica

La obesidad es uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados. Ha sido considerada “enfermedad epidémica” en E.E.U.U. y Canadá, donde representa la segunda causa de muerte más importante y se cree que en los próximos años, los países de la Europa Comunitaria alcanzarán niveles similares. México está dentro de los primeros lugares de obesidad a nivel mundial.

Infinidad de estudios médicos relacionan la obesidad con el riesgo de mortalidad por cualquier causa. Son bien conocidas las relaciones entre obesidad y el desarrollo de enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA, insuficiencia respiratoria, dislipidemia, hipercolesterolemia, apnea del sueño, osteopatía, cáncer y otras comorbilidades asociadas, entre las que destacan las psiquiátricas y psicosociales.

Los pacientes con obesidades leves o moderadas pueden beneficiarse de terapias dietéticas, actividad física dirigida y medidas conductuales, asociadas o no a tratamientos farmacológicos.

Los pacientes con obesidades graves o mórbidas (CIE-9-MC, código 278.01), se consideran refractarios a tratamientos conservadores, representando la cirugía bariátrica una alternativa eficaz y segura, siempre que se hayan cumplido los criterios de selección y existan equipos quirúrgicos con experiencia en la misma y compromiso de estricto seguimiento del paciente.

La cirugía bariátrica en México se caracteriza actualmente por la desinformación sobre la misma, sus necesidades y criterios, así como de sus resultados. Existe frivolización y confusión a nivel de medios de comunicación de masas y escaso o nulo conocimiento científico en gran parte de los propios medios sanitarios.

El colegio mexicano de cirugía de obesidad y enfermedades metabólicas representa a los cirujanos mexicanos especializados en estos tratamientos. En conjunto con la IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity), están obligados  al cumplimiento de los criterios y recomendaciones internacionales.

La obesidad mórbida: un grave problema sanitario

Podemos definir la Obesidad Mórbida (O.M.) como una enfermedad grave, crónica, incapacitante, multifactorial y compleja. En cierto modo también podemos incluir el término “incurable“, a pesar de la realización de tratamientos quirúrgicos agresivos.

La OMS y las Sociedades Científicas aceptan como criterio actual de Obesidad al IMC (peso en Kg. / (talla en metros)2), igual o superior a 30 Kg/m2; asimismo, la O.M. se define como un IMC igual o superior a 40. La IFSO, CMCOEM (colegio mexicano de cirugía de obesidad y enfermedades metabólicas).  Y otras Sociedades Científicas, subdividen la O.M. en diferentes niveles, útiles para la indicación de diferentes técnicas quirúrgicas.

Tratamiento médico

Métodos no quirúrgicos no han demostrado una pérdida significativa de peso en la O.M.: 2.5 Kg de media en controles a 10-12 semanas.

Dieta + anoréxicos + ejercicio físico: pérdida media de 3kg en 4 años. (Weintraul M et all, Long term weigth control study. Clin Pharmacol Ther 1992). Existen peligrosas combinaciones terapéuticas con alto índice de valvulopatías cardiacas a largo plazo fenfluramina + fentermina) Hay que valorar los efectos secundarios de tratamientos dietéticos: depresión, ansiedad, irritabilidad, insomnio, obsesión por la comida…

La O.M. no es tributaria de tratamientos “endocrinológicos“, ya que no es una enfermedad glandular ni asienta en ninguna de las glándulas endocrinas.

La O.M. no puede tratarse con medidas “dietéticas” o “psicológicas” ya que el desarrollo de la enfermedad es independiente de la voluntad del paciente (efecto “yo-yo”).

Bases para el tratamiento quirúrgico

Representa el único tratamiento Médico necesario. (Único método probado de control a largo plazo para la O.M.)

No es un procedimiento cosmético. No implica absorción o extirpación de grasa o tejidos.

Supone una reducción gástrica asociada o no a mal-absorción intestinal.

La prevención de las comorbilidades vinculadas a la O.M. Es una importante meta del tratamiento.

Las bases biológicas de la O.M. son desconocidas.

La O.M. es una enfermedad, no un trastorno de la fuerza de voluntad. (Influencia genética en las proteínas de las células grasas en el control de saciedad)

Interacción de trastornos genéticos, bioquímicos, fisiológicos, medioambientales, socioeconómicos y culturales.

Selección de pacientes

Debe proponerse la Cirugía a aquellos pacientes que cumplan los siguientes requisitos:

Pacientes con IMC 40 o superiores.

Pacientes con IMC 35 o superiores con comorbilidades asociadas.

Pacientes con IMC entre 32 y 35 en determinadas condiciones y fracasos reiterados de tratamientos médicos controlados. Dispuestos a someterse a seguimiento a largo plazo.

Con valoración de riesgos y beneficios. (La Obesidad central-abdómino-torácica, implica más alto riesgo de complicaciones asociadas a la O.M. y representan candidatos preferentes.)

Fallo o baja posibilidad de éxito con medidas no quirúrgicas.

Valoración del llamado “End Stage Obesity Syndrome”.Son pacientes de muy alto riesgo, que precisan ingreso preoperatorio obligatorio.

Recomendaciones para la cirugía bariátrica

Explicación detallada de opciones quirúrgicas, seguridad, eficacia, ventajas, inconvenientes y riesgos.

Necesidad del seguimiento postoperatorio. Larga experiencia quirúrgica en los procedimientos bariátricos y soporte clínico adecuado postoperatorio.

Amplio conocimiento de las posibles complicaciones relacionadas con esta cirugía y cómo resolverlas rápida y eficazmente.

Conocimiento de las consecuencias nutricionales de la cirugía restrictiva y procedimientos mal-absortivos.

Control psiquiátrico pre y postoperatorio si se considera necesario.

Plan de evaluación y seguimiento

Todos aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a Cirugía de la Obesidad, tienen que someterse a un estudio pre-operatorio que incluya lo siguiente:

Exámenes de laboratorio  de sangre y orina que incluya perfiles bioquímico, hepático, lipídico, de coagulación y gasometría arterial. Además es necesario contar con un estudio de la función hormonal tiroidea, córtico-suprarrenal y otros en caso necesario. Estudio de la Función Cardio-Respiratoria que incluya pruebas funcionales pulmonares.

Estudio Radiológico que comprenda ultrasonido abdominal-hepático, serie esófago-gastro-duodenal y otros si se precisan.

Endoscopia digestiva alta si se considera necesario.

Asimismo deben someterse a todas aquellas mejoras de sus parámetros básicos que se les indiquen: Prohibición del tabaco, fisioterapia respiratoria intensiva, medicación específica, etc.

Todos los pacientes deben firmar un Consentimiento Informado específico para su operación.

Todos los pacientes deben comprometerse a controles analíticos y radiológicos seriados y programados, así como a tomar las medicaciones que se les indiquen.

Riesgos del tratamiento quirúrgico

Técnica ideal: Mortalidad <1%, Morbilidad <10%, reintervención/año <2%

Resultados IBSR (International Bariatric Surgical Register) a 10 años: 14.641 pacientes (1997)By-pass gástrico 38.5%, Gastroplastias 46.2%, otros 15.3%Estancia media hospitalaria: 4.7 dias (+/-2.7)

Complicaciones peri-operatorias (30dias):

Ninguna 93.3%

Menores 5.2%

Mayores 1.3%

Mortalidad 0.17%

Riesgo y eficacia en la cirugía de la O.M. Deben entenderse en el contexto de una enfermedad crónica, progresiva y amenazante para la vida.

Resultados

Pérdida del 60 % del exceso de peso a los 6 meses

Pérdida del 100% del exceso de peso al año.

Permanencia de la pérdida de peso en pacientes con más de 13 años

Mejoría o curación de comorbilidades severas tales como:

Diabetes Mellitus tipo II.

Apnea del sueño

Hipercolesterolemia

Hipertensión arterial sistémica

Dislipidemia.

Otras (calidad de vida)

Recomendaciones de IFSO sobre el ejercicio de la cirugía bariátrica

La Federación Internacional estableció unos requisitos en 1997 para la práctica de la cirugía de la obesidad de forma independiente:

  1. Haber completado un entrenamiento especial en todos los aspectos de la cirugía de la obesidad, con un cirujano designado por IFSO o Sociedad Federada, y haber realizado al menos 200 operaciones y tenga más de cinco años de experiencia en Cirugía de la Obesidad.
  2. Haber recibido Certificados de los preceptores.
  3. Recibir “ Obesity Surgery “
  4. Ser miembro de IFSO o de Sociedades Federadas.
  5. Participar activamente en las reuniones Nacionales -Internacionales.
  6. Estar dedicado firmemente a la información y seguimiento de sus pacientes de por vida.
  7. Realice sus operaciones en Instituciones que hayan realizado todo esfuerzo razonable para los equipos y dotaciones que precisan los pacientes bariátricos.
  8. Que no se realicen reintervenciones o re-operaciones con menos de 60 casos de experiencia en las mismas.
Grados de Prevalencia y factor demanda

Todas las Sociedades Científicas dedicadas al estudio de la Obesidad consideran esta enfermedad como un verdadero reto sanitario de carácter emergente y preocupante en las sociedades desarrolladas en función del incremento preocupante de su prevalencia.

Los datos existentes hacen pensar en una duplicación numérica sólo en la última década. En EEUU los estudios del NHANES de 1970-74 mostraban una prevalencia de la Obesidad del 15% de la población. El NHANES III de 1988-94, indicaban un incremento del 25%.  Actualmente se estima que cerca del 40% de la población tiene problemas relacionados con la Obesidad.

Actualmente se estiman aumento en las cifras de obesidad en torno al 20%, con un marcado incremento hacia sectores más jóvenes de la población, grupos de bajo nivel económico y sobre todo, mujeres.

La Encuesta de Nutrición realizada en 1988-89 sobre una población entre 20-60 años, ya aportaba datos de Obesidad en el 16% de las mujeres. Más de una década más tarde, se calcula una duplicación del porcentaje.

Sin embargo, la prevalencia de O.M. en el conjunto de la población obesa, no ha sido aún bien definida y todos los autores coinciden en que los datos que se manejan están subestimados al no realizarse encuestas específicas y excluirse de las Encuestas de Nutrición los individuos con problemas crónicos graves en situación avanzada.

Estudios realizados en EEUU y Canadá (Quebec, 1998), estiman una prevalencia entre el 3-4% en sujetos mayores de 15 años para la O.M., lo que representa una escalofriante cifra en millones de habitantes.

Extrapolando los datos existentes de otras CCAA, podemos avanzar que más de 200.000 habitantes tienen actualmente problemas de obesidad, de los que unos 10.000 reunirían criterios de O.M. quirúrgica.

Propuestas para la atención y tratamiento de los enfermos obesos
  1. El tratamiento de la Obesidad y de los trastornos de la alimentación debe entenderse hoy como un problema de carácter prioritario, con un enfoque multidisciplinario y centralizado que sea receptor de los pacientes susceptibles de tratamiento en nuestra Centro de especialización. Las tendencias actuales pasan por la creación de Unidades o Servicios de estudio y tratamiento de la Obesidad y otros trastornos de la Alimentación. El éxito de un Programa de Cirugía de la Obesidad, pasa por una selección adecuada de los pacientes, un control peri-operatorio estricto y un seguimiento a medio y largo plazo riguroso.
  2. La Cirugía de la Obesidad es un proceso asistencial complejo, que requiere un enfoque multidisciplinario antes, durante y después de la cirugía. Debe atender a la Atención Primaria con los programas de formación necesarios; especialistas en Endocrinología y Nutrición especialmente formados e incentivados para dedicarse a este tipo de pacientes; Psiquiatras interesados en el tratamiento de estos enfermos; Anestesistas que asuman los riesgos perioperatorios y conozcan bien los problemas de estos pacientes; Cirujanos especializados en cirugía de obesidad que cumplan con los requisitos de IFSO arriba descritos y equipos de Enfermería formados para la atención de los O.M. No se requiere, ni se recomienda, UCI, para el postoperatorio de estos pacientes, pero como en toda Cirugía Digestiva Mayor del tipo que sea, es obligada una UCI, ante una complicación postoperatoria grave o una reintervención inmediata.
  3. Esta Cirugía no debe realizarse de forma esporádica ni debe estimularse la dispersión de la misma ya que requiere la participación de un Equipo de Profesionales bien formados, muy motivados y especialmente dedicados a esta disciplina; garantizando un número de intervenciones/ año no menor de 50, ya que los resultados y la respuesta adecuada a las complicaciones, guardan una relación directa con el grado de experiencia y habilidades del Equipo.
  4. Se recomienda que para manejar adecuadamente a estos pacientes, el Hospital cuente con mobiliario, medios de transporte, instrumental y equipamiento adecuados, tanto en Consultas como en Hospitalización y Quirófanos, así como en exploraciones complementarias.
  5. Se requieren Equipos quirúrgicos especialmente entrenados y dedicados a la Cirugía Laparoscópica Avanzada, así como Quirófanos tecnológicamente adecuados a la práctica Laparoscópica. El “Gold Standard” de la Cirugía de la O.M., es el By-Pass Gástrico por Laparoscopia y por consiguiente, todos los esfuerzos deben ir encaminados en esa dirección.
  6. – Se recomienda que los pacientes quirúrgicos del  Centro de especialización, no sean derivados a otras Centro de atención  sin ningún criterio, ya que el desarrollo de la cirugía de la O.M. es muy desigual y en ocasiones muy discutible. Se aconsejan criterios de priorización en función de las necesidad, grado de obesidad y tipo de co-morbilidades, así como del beneficio esperado con la intervención.
  7. Es conveniente definir el programa de seguimiento intensivo que garantice el éxito del tratamiento quirúrgico, incluyendo las consultas especializadas, ejercicio físico supervisado, soporte psiquiátrico y nutricional y grupos de apoyo.
  8. Se deben establecer alternativas a aquellos pacientes con contraindicaciones relativas o de evolución dudosa, a través de psicoterapia y control nutricional.
  9. Los programas de Cirugía bariátrica deben estar supervisados de forma continua, adaptándose al vertiginoso desarrollo de la tecnología, la aparición de nuevos instrumentos y técnicas y al avance de las experiencias Internacionales en la materia. Los Equipos que voluntariamente decidan dedicarse a estos tratamientos, deben ser conscientes de que su dedicación y entrega lo va a ser “de por vida” y deben asimismo estar al día en publicaciones, Congresos y Reuniones especializadas.
  10. Se indica la necesidad de contar con un Registro de Actividades, que se relacione con el IRSB y que incluya las complicaciones, sobrepeso perdido, evolución de co-morbilidades y calidad de vida.
Conclusión

Hace 20 años ya se decía que “la reducción de peso puede salvar la vida en pacientes con obesidad extrema, definida como el doble del peso deseable o 45 Kgs. Sobre el peso deseable” (Hubert HB, Circulation, 1983).

Somos plenamente conscientes que muchos de nuestros pacientes que hoy llevan una vida normal, hubieran fallecido sin ninguna duda si no se hubieran intervenido a tiempo. También somos plenamente conscientes de que varios pacientes han fallecido mientras se encontraban pendientes de ser intervenidos y, lo más importante, que hay varios miles de enfermos en nuestro País que reúnen los criterios señalados por Hubert, y que alguien tiene que tratarlos con toda la dignidad, efectividad y eficacia que se merecen.

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