La obesidad tiene solución

¿Qué es la obesidad mórbida?

En la actualidad se acepta internacionalmente que toda persona que tenga un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 30, es Obesa y si dicho Índice es de 40 o superior, es una Obesidad Mórbida.

El IMC representa el número de Kilos por metro cuadrado de superficie corporal y puede calcularse fácilmente dividiendo el peso por la altura al cuadrado. Generalmente la persona que padezca Obesidad Mórbida tiene más de 50 Kg. por encima de su peso ideal. En la medida en que el IMC y el sobrepeso se incrementan, hablamos de Obesidad Súper-Mórbida (IMC-50), Súper-Súper-Mórbida (IMC-60) y así sucesivamente. La Obesidad Mórbida tiene cuatro características definitorias:

1.- Es una Enfermedad Metabólica y hay que tratarla y considerarla como tal. Cuando aparece o se desarrolla lo hace progresivamente y de forma incontrolada, no dependiendo en absoluto de la voluntad del paciente para poder conseguir un peso normal y sólo un especialista en la materia puede ayudar a estos pacientes.

2.- Es una Enfermedad grave, porque se acompaña de múltiples comorbilidades que no se curan sin resolver la Obesidad. Podemos destacar algunas como la diabetes tipo II, la insuficiencia respiratoria, la hipertensión arterial, la apnea del sueño, la artropatía, la dislipidemia, la cardiopatía, la depresión y otras más sin contar con los condicionantes psico-sociales. Predispone a la aparición del cáncer, acorta considerablemente las perspectivas de vida, es muy invalidante y provoca el rechazo social y el aislamiento individual.

3.- Es una Enfermedad crónica, es decir “para toda la vida”, y cuando los tratamientos médicos y dietéticos han fallado, solamente la cirugía puede introducir los elementos válidos para provocar un descenso de peso satisfactorio, mantenerlo en el tiempo, eliminar o curar las co-morbilidades y acercar al paciente lo más posible a su peso normal.

4.- Es una Enfermedad incontrolable por la mente del paciente o por sus médicos habituales. No depende “de la fuerza de voluntad” del paciente, sino que es la propia enfermedad la que domina la mente del que la padece. Hoy sabemos que el tejido graso humano es capaz de elaborar toda una serie de hormonas que lo hacen funcionar como un órgano endocrino más. Dichas hormonas actúan modulando y regulando a nivel del Hipotálamo en nuestro cerebro los impulsos de hambre y saciedad. En los Obesos estos mecanismos no funcionan por causas desconocidas y por tanto no poseen esta capacidad controladora. En estos pacientes las alteraciones metabólicas originadas provocan la aparición de otras hormonas denominadas “cytokinas” o “adipokinas”, que son en definitiva responsables de muchos de los dramáticos cambios de salud y de vida que se operan en ellos.

¿Quién debe someterse al tratamiento quirúrgico?

En la actualidad se acepta universalmente que todos aquellos pacientes que posean un IMC igual o superior a 40 y sus tratamientos dietéticos hayan fracasado, no tienen otra solución que ponerse en manos de un Cirujano experto en Cirugía de la Obesidad.

Igualmente, todos aquellos pacientes con un IMC igual o superior a 35, con co-morbilidades asociadas y fracasos en sus tratamientos médicos, deben acudir o consultar con un Cirujano Bariátrico para su estudio y tratamiento.

Así mismo, en determinadas condiciones y fracasos múltiples en tratamientos médicos controlados, en los que ya comienzan a aparecer co-morbilidades, con un IMC entre 32 y 35, pudieran también ser candidatos a Cirugía de la Obesidad.

Finalmente, aquellos pacientes portadores de Diabetes tipo II, Hipertrigliceridemia severa u otras Enfermedades metabólicas graves, pueden ser candidatos a Cirugía bariátrica y beneficiarse extraordinariamente de ella resolviendo esos graves problemas de salud y de vida, aun teniendo un IMC por debajo de 30.

¿Existen condicionantes de edad?

El concepto tradicional de situar a los candidatos para la Cirugía de la Obesidad entre los 18 y los 65 años, está modificándose actualmente, en parte por la aparición cada vez más frecuente de formas juveniles y muy agresivas de Obesidad Mórbida y también en parte por el incremento de las expectativas de vida en pacientes de edades superiores a los 65 años.

Es cierto que existen más factores de riesgo en enfermos con edades por encima de los 60 años, pero los pacientes operados con más de 65 años, han tolerado perfectamente su intervención quirúrgica y se están beneficiando de la misma proporcionándoles más calidad de vida y más expectativas de prolongación de la misma.

En general, aconsejamos la cirugía lo más tempranamente posible en el tiempo, ya que el beneficio será más prematuro para el paciente y los factores de riesgo menores. Al estar apareciendo cada vez con más fuerza formas muy agresivas de Obesidad Juvenil y de la Adolescencia, a ciertos pacientes adolescentes nos vemos obligados a operarlos al presentar una Obesidad Mórbida o Súper-Mórbida: la experiencia acumulada en adolescentes de edades comprendidas entre los 12-18 años, ha sido excelente.

¿Existen contraindicaciones?

Por supuesto existen las contraindicaciones de tipo anestésico, es decir aquellos pacientes que por su obesidad extrema u otros condicionantes de tipo cardio-respiratorio, los anestesiólogos desaconsejan cualquier tipo de anestesia para cualquier tipo de procedimiento quirúrgico por su elevado riesgo.

Los pacientes deben someterse a una preparación preoperatoria estricta, que incluye una pérdida de peso de entre un 10-20% mínimo del sobrepeso inicial, programa de ejercicio físico y tratamientos previos para mejorar su capacidad ventilatoria y poder ser candidatos posteriores a la cirugía. Existen otras contraindicaciones de tipo psiquiátrico severo, debiendo ser su especialista quien indique la oportunidad y las condiciones del tratamiento en función del grado y las características del trastorno psíquico asociado. Con el tratamiento adecuado y control medicamentoso indicado, algunos pacientes con este tipo de trastornos los hemos intervenido con éxito y han mejorado posteriormente de sus patologías de base.

La drogadicción y el alcoholismo, en general se consideran contraindicaciones para la Cirugía de la Obesidad. El tabaquismo crónico puede representar otro problema serio. En general pueden ser susceptibles de erradicación, ya que dependen solamente de la voluntad del paciente y no se consideran una enfermedad. Con preparación preoperatoria adecuada, muchos de estos pacientes hemos podido intervenir y posteriormente han modificado completamente sus hábitos perniciosos previos.

¿Qué tipo de cirugía?

Actualmente el “gold standard” internacional en la Cirugía de la Obesidad Mórbida está situado en el By-Pass Gástrico por Laparoscopia.

Las técnicas llamadas “restrictivas”, de decir la Gastroplastia Vertical Anillada, la Banda Gástrica Ajustable y actualmente la llamada “Manga Gástrica” o Gastrectomía Vertical, tienen en general menor pérdida ponderal, mayor posibilidad de recuperar el peso perdido y un muy alto índice de reintervenciones o reconversiones a medio y largo plazo.
Las técnicas llamadas “malabsortivas puras” tienen mejores resultados ponderales pero pueden originar graves trastornos metabólicos a medio y largo plazo con pérdida de calidad de vida, precisando serios controles para siempre.

¿Qué es un By-Pass Gástrico por Laparoscopia?

La Cirugía Laparoscópica representa una vía de abordaje diferente del empleado tradicionalmente. Una óptica con una potente fuente de luz, conectada a una cámara es colocada en el abdomen por una pequeña incisión de un cm; otras mínimas incisiones  permiten bajo visión directa del monitor de TV la introducción de toda una serie de instrumentos y aparatos que el cirujano maneja desde el exterior, posibilitando la ejecución de todos y cada uno de los gestos y maniobras quirúrgicas habituales en la cirugía clásica.

El cirujano puede explorar, cortar, coser, anastomosar, extirpar y realizar las operaciones más complejas sin necesidad de tocar ninguna víscera, sin abrir la cavidad abdominal ni realizar traumatismos ni cicatrices innecesarios, lo que hace que apenas exista dolor postoperatorio y que la recuperación tras la intervención y la incorporación a las actividades habituales, sean muy rápidas y sin consecuencias a medio y largo plazo. La Cirugía Laparoscópica ha revolucionado las cirugías tradicionales y ha significado el “gran salto adelante” en la Cirugía de la Obesidad Mórbida ya que los pacientes obesos han sufrido y sufren grandes y traumáticas incisiones quirúrgicas para resolver cualquiera de sus problemas, aunque sean tan sencillos como tratar una colelitiasis, una apendicitis o una hernia. Los pacientes obesos son los más beneficiados por estas técnicas laparoscópicas que van a permitir operarlos sin necesidad de abrirles el abdomen, en ocasiones con grandes incisiones de 30 o 50 cms.

El BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO representa hacer la misma cirugía anteriormente descrita, pero sin abrir la cavidad abdominal, lo que implica realizar una gran cirugía con la mínima agresividad posible y un postoperatorio en nuestras manos de no más de 24 horas en el Hospital.

¿Se pueden realizar otras cirugías asociadas al By-Pass Gástrico, también por vía laparoscópica?

Efectivamente, la gran ventaja del abordaje laparoscópico es el poder asociar otras cirugías que a veces es necesario realizar en el mismo acto quirúrgico y aprovechar los instrumentos laparoscópicos para resolver en una misma operación y con los mismos trócares de entrada otras cirugías a distancia de la cirugía principal. Por ejemplo, podemos hacer de foma conjunta:· Colecistectomías, es decir extirpación de la vesícula biliar por cálculos u otra patología asociada, muy común en los enfermos obesos.· Reparaciones herniarias, otro problema común en la obesidad.· Biopsias hepáticas,  casi obligado en los pacientes obesos por el importante grado de esteatosis hepáticas asociadas.· Ligaduras de trompas, extirpaciones de quistes ováricos y otros procedimientos quirúrgicos de naturaleza ginecológica.· Adhesiolisis y liberaciones grasas o viscerales del intestino y otros órganos por cirugías abdominales previas.· Secciones de bridas y exploraciones completas de la cavidad abdominal que son imposibles en cirugía clásica sin aberturas “de extremo a extremo” del abdomen.· Liberaciones de Hernias Hiatales y desaparición del reflujo y otros síntomas vinculados a la Hernia Hiatal, al seccionar el estómago a nivel de la unión esófago-gástrica.

En general, cualquier otra operación puede teóricamente realizarse por el mismo abordaje y en el mismo acto operatorio.

¿Qué es un Bypass Gástrico de una sola Anastomosis Laparoscópico-Robótico?

Esencialmente, se elimina la sección intestinal y la anastomosis yeyuno-yeyunal típica del montaje en “Y de Roux”, con lo que la tasa de complicaciones postoperatorias y tiempo quirúrgico disminuyen cualitativa y cuantitativamente. Al mismo tiempo, el asa malabsortiva yeyunal es alargada entre 2-3.5 m. en función de cada tipo de paciente, siendo controlada en su medición, tanto por la potencia visual de las ópticas de última generación. Además, la anastomosis gastro-yeyunal se realiza en posición látero-lateral con un mecanismo anti-reflujo, protegiendo la superficie de corte del reservorio gástrico e impidiendo el paso masivo de bilis al mismo, con lo cual minimizamos la posible gastritis alcalina. Ver “nuestro modelo de Bypass”.

En general hemos conseguido disminuir en 4 veces menos el porcentaje de complicaciones vinculado al Bypass Gástrico Laparoscópico convencional y hemos mejorado el porcentaje y mantenimiento de la pérdida de peso, acortado los tiempos quirúrgicos y disminuidos en la estancia hospitalaria.

¿Cuánto tiempo hay que permanecer en el Hospital?

Una de las principales ventajas de la Cirugía Laparoscópica es la de acortar las estancias hospitalarias y acelerar los tiempos de recuperación.

En condiciones normales y si no se produce ningún tipo de complicación, al día siguiente de la cirugía se retiran todo tipo de sondas y el paciente comienza su movilización activa, procediendo después a realizar un control radiológico – obligatorio – con la finalidad de comprobar el buen funcionamiento de las anastomosis.

Si el examen radiológico es correcto, se comienza la ingesta de líquidos y el paciente estará en condiciones de trasladarse a su domicilio. En nuestra experiencia, la estancia media en el Hospital es de unas 24-48 horas. Con el documento de Alta Hospitalaria, se acompañan las normas de alimentación, la medicación y las pautas para los primeros días. Así mismo se retiran los drenajes y  El paciente puede ya ducharse en su domicilio.

¿Cuándo se comienza a adelgazar?

Desde los primeros días se comienza a perder peso de forma rápida y continuada, en una proporción que es muy rápida durante los tres-cuatro primeros meses y más lenta posteriormente hasta una estabilización del peso corporal que puede alcanzar un promedio del año-  al año y medio.

En nuestra experiencia, la media de pérdida de peso con nuestro modelo de By-Pass Gástrico, se sitúa en torno al 80% del sobrepeso corporal, manteniéndose a mediano y largo plazo. En algunos casos puede adelgazarse más intensamente y alcanzar el 100% e incluso algo más, aunque también en estos casos y en nuestra experiencia al siguiente año la tendencia es a la normalización y al mantenimiento de un peso normal.

¿Qué estudios y controles deben realizarse?

Antes de la operación hay que someterse a diferentes estudios de laboratorio  y radiológicos que están descritos en la Guía adjunta.

Posteriormente hay que realizar un nuevo control postoperatorio a los dos días de la intervención antes de poder comenzar a realizar una vida normal y un nuevo estudio de laboratorio  a los tres meses. Análisis posteriores son aconsejables a los seis meses, a los nueve meses y después un control anual  a largo plazo.

¿Se puede “comer de todo” después de un by-pass laparoscópico?

Durante el primer mes después de la operación se aconseja una dieta basada fundamentalmente en purés,  sopas, caldos y cualquier tipo de líquidos. En general puede comerse “de todo”, pero triturado o transformado en puré.

Esta medida evita problemas con la anastomosis gastro-yeyunal recientemente construida y con el edema o inflamación inicial que pueda existir. También evita posibles vómitos iniciales o intolerancia a algún tipo de alimento. La alimentación sólida se inicia de forma progresiva, incorporando legumbres, frutas, pescados, marisco y posteriormente, carne. Habitualmente entre los cuatro a siete meses después en función de cada paciente, se está “comiendo de todo”, siendo muy raros el vómito o las náuseas.

Generalmente se admite cualquier tipo de comida, las cantidades suelen ser pequeñas ya que la sensación de saciedad es rápida y con poca cantidad de alimento. La razón estriba en que el paso rápido de la comida al intestino hace que los mecanismos fisiológicos de la saciedad, actúen casi instantáneamente y no exista sensación “de hambre” ni deseos de comer más de lo que se tolere.  La penosa situación que muchos pacientes a quienes se han realizado procedimientos restrictivos, tienen de “no poder comer nada”, (habitualmente estos pacientes no toleran los pescados, ni la carne, ni el arroz, ni las legumbres si no han sido trituradas previamente), ha sido superada totalmente con técnicas de By-Pass, lo que proporciona una muy buena calidad de vida al poder comer alimentos sólidos y no vomitar, es decir, al poder hacer una vida personal y social, normal.

¿Se pueden tener efectos indeseables como diarreas o vómitos?

Como hemos comentado, es muy poco probable tener vómitos, aunque excepcionalmente pueden producirse ante una intolerancia alimenticia o un alimento muy grasoso e indigesto.

En general, en caso de producirse, es durante los primeros meses del postoperatorio, pero desaparecen con el tiempo. Los pacientes con nuestro modelo de By-Pass, no tienen diarreas habitualmente, aunque pueden producirse en los primeros meses o si se ingieren alimentos con grasa o carbohidratos puros.  Normalmente se suelen tener entre 1-3 deposiciones blandas diarias, evitando el estreñimiento de por vida.

¿Se pueden tener otros efectos indeseables?

En nuestra experiencia hay un pequeño porcentaje de pacientes por debajo del 5%, que pueden presentar con cierta frecuencia un desagradable fenómeno conocido como “Síndrome de Dumping”.

El dumping puede producirse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas (incluida la leche entera y derivados), o dulces.  Consiste en una reacción corporal muy desagradable, sensación de mareo, palpitaciones, náuseas, malestar general y a veces dolor abdominal. Los pacientes que lo padecen saben que aparece y desaparece rápidamente, que mejora mucho al acostarse durante unos minutos y que no necesita tratamiento específico, pero que deben evitar esos alimentos perniciosos que lo originan.

El dumping se ocasiona por la entrada rápida de alimentos grasos y azucarados en el tubo intestinal y que no han podido ser disgregados por los fermentos digestivos. Por esta razón se considera que el By-Pass Gástrico convencional es la técnica de elección en pacientes golosos o comedores de dulces y bollería (“sweet eaters”), ya que el efecto dumping hace que dichos alimentos no aconsejables se vuelvan repulsivos para este grupo de pacientes. Nuestro modelo de Bypass es diferente del convencional y aquí los alimentos se mezclan con los jugos digestivos en el acto, por lo que el dumping es muy raro y por tanto sus desagradables efectos.  La “caída del pelo” es otro efecto indeseable pero transitorio que se vincula con el adelgazamiento rápido de los primeros meses. En general se corrige sin problemas con el paso tiempo y complejos poli-vitamínicos ricos en zinc. Habitualmente cuando el adelgazamiento finaliza o se estabiliza, comienza a salir pelo de nuevo. No es habitual en los varones.  Es necesario tener un control de laboratorio  de las cifras de hierro, vitamina B-12 y ácido fólico ya que una situación de déficit en estos parámetros, puede originar una anemia ferropénica, que se asociará además con cansancio y falta de actividad, siendo más habitual en las mujeres fértiles por las pérdidas menstruales y apareciendo en un porcentaje del 20% en nuestras series. Un complemento vitamínico y mineral, aconsejamos que se tome a diario durante el primer año, a días alternos el segundo y en dosis de mantenimiento el tercero; al cuarto año no suele ser necesario. Así mismo un complemento de calcio citrato es aconsejable en el postoperatorio inmediato.

¿Qué va a pasar con la piel que me cuelgue?

Lógicamente, los colgajos cutáneos van a depender del grado de obesidad, de la disposición de la grasa en el organismo y de la edad del paciente.

En general, a menor edad, menor problema de colgajos de piel “sobrante”.

La evaluación de la estética de la piel que sobra o cuelga del abdomen, brazos o muslos, hay que hacerla después  de dos años de período de adelgazamiento previsto.

La dermolipectomía, o reparación del colgajo cutáneo graso abdominal, la consideramos una segunda parte de la cirugía de la Obesidad en aquellos casos que se considere necesario y el paciente lo demande.

Operaciones de cirugía estética pueden ser realizadas sobre brazos, muslos, pechos y otras partes del cuerpo si el paciente las demanda.

¿Puedo quedarme embarazada después de un By-Pass Gástrico?

La Obesidad Mórbida produce infertilidad y poliquistosis ovárica. Muchas mujeres con Obesidad no pueden quedarse embarazadas y si lo hacen corren un grave riesgo para la salud del bebé y de la madre.

Nuestro consejo en las mujeres obesas que deseen tener hijos es el de operarse antes de tener que sufrir un penoso embarazo de muy alto riesgo.

Una vez operadas, la posibilidad de quedar embarazadas es mucho más alta que cuando estaban obesas y es necesario tener un control durante los primeros meses ya que no se aconseja el embarazo inmediato.  Aunque hemos tenido pacientes que se han quedado embarazadas al segundo y tercer mes de su postoperatorio y no han tenido ningún problema especial con su embarazo ni con su parto, la recomendación es de evitar el mismo durante el primer año del postoperatorio. Pasado este tiempo, se considera que la situación corporal es óptima para tener un embarazo como el de cualquier mujer sana en período fértil.

¿Cuándo voy a poder hacer una vida normal?

La mayor parte de los pacientes con nuestro modelo de By-Pass Laparoscópico se han incorporado a su actividad diaria a la semana de su intervención, e incluso antes, incluyendo el trabajo en función del mismo y las actividades de ejercicio físico o deportivas.

A medida que se va perdiendo peso, la actividad física, personal, profesional y mental se incrementa, comenzando a realizar actividades que durante años no se habían podido hacer. Recomendamos el máximo de vida activa y social, la actividad deportiva, los viajes, la incorporación a Asociaciones, grupos de trabajo de cualquier tipo, actividades lúdicas o culturales o cualquier tipo de posibilidad de “reencontrarse con la sociedad y consigo mismo”. En realidad podemos afirmar que de hecho era imposible una “vida normal” con la Obesidad y que después de ser operado, se abre la real posibilidad de poder hacer una vida como la de cualquier otra persona sana, sin limitaciones y sin fronteras.

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